Схемы лечения третьего генотипа
В медицинской литературе, третий генотип вируса гепатита C описывается как такой, который достаточно хорошо откликается на лечение. Благодаря современным терапевтическим подходам, достичь раннего и быстрого устойчивого вирусного ответа, удается у 60-84% пациентов.
Этот генотип HCV распространен в странах Европы и на Американском континенте. Он хорошо откликается на лечение с использованием интерферонов и рибавирина. С внедрением современных противовирусных препаратов прямого действия, эффективность терапии значительно возросла.
Ключевым является ингибитор РНК-полимеразы препарат Софосбувир. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации по изучению печени от 2016 года (EASL 2016), он рекомендуется в качестве основы для терапевтических схем.
Для лечения предлагается две доказавшие эффективность схемы, в которых софосбувир комбинируется с велпатасвиром или даклатасвиром. Для удобства, выпускаются готовые комбинированные препараты, одна таблетка которых содержит суточную дозу лекарств.
При недоступности этих препаратов допускается использование средств предыдущего поколения – рибавирина, пег-интерферонов, но все равно, нужно стараться ввести в схему третьим препаратом софосбувир. Другой вариант, когда от оптимальных рекомендаций приходится отказываться – индивидуальная непереносимость компонентов комбинированных лекарств последнего поколения.
Для пациентов с HCV gen.3, предусмотрена дифференцировка между нативными и ранее лечеными пациентами.
Генотип VHC 3, ранее не леченые пациенты
По состоянию на 2016 год, EASL считает адекватными такие схемы:
- Софосбувир/Велпатасвир в течение 12 недель. Рибавирин не показан.
- Софосбувир/Даклатасвир – на 12 недель. Рибавирин не показан.
Генотип VHC 3, неудача предварительного лечения
Пациенты, которые не смогли достичь устойчивого вирусного ответа после курса терапии на основе пег-интерферонов, требуют немного скорректированных схем:
- Софосбувир/Велпатасвир без добавления рибавирина на 24 недели или в течение 12 недель, но с подключением рибавирина***.
- Софосбувир/Даклатасвир без добавления рибавирина на 24 недели или в течение 12 недель, но с подключением рибавирина***.
*** Добавлять рибавирин следует, если есть достоверные сведения о резистентности вируса к ингибиторам NS5A, вызванной мутацией Y93H.
Для повышения эффективности, рекомендуется контролируемый прием одной таблетки, содержащей суточную дозу препаратов. Коррекция дозы при адекватной работе почек не требуется. На фоне почечной недостаточности, следует тщательно контролировать уровни препаратов в крови.
От назначения комбинации софосбувира с ледипасвиром нужно отказаться из-за неэффективности последнего в отношении 3 генотипа.
При непереносимости рибавирина и наличии данных об определенной степени резистентности Y93H, следует прибегнуть к приему комбинированных препаратов на 24 недели.Лечение с циррозом
Фиброзные изменения печеночной паренхимы, которые часто сопровождают хронические вирусные инфекции, обычно не требуют коррекции схемы противовирусных препаратов.
При компенсированном циррозе и сохранении функциональной активности печени, подход такой:
- Софосбувир/Велпатасвир без добавления рибавирина на 24 недели или в течение 12 недель, но с подключением рибавирина***.
- Софосбувир/Даклатасвир с введением в схему рибавирина на 24 недели.
*** Добавлять рибавирин следует, если есть достоверные сведения о резистентности вируса к ингибиторам NS5A, вызванной мутацией Y93H.
Больные с декомпенсированным циррозом показывали УВО:
- Софосбувир/Даклатасвир на 12 недель – 60%.
- Софосбувир/Даклатасвир + рибавирин на 12 недель – 71%.
Есть рекомендации, по которым вести пациента с декомпенсированным циррозом следует с назначением комбинированного препарата и рибавирина на 24 недели. Эта же схема применяется на фоне цирроза и невозможности трансплантации.
Ко-инфекция ВГС и ВИЧ
Согласно европейских рекомендаций, лечение ко-инфекции HIV и HCV gen.3 не требует изменения терапевтических схем.
Генотип VHC 3 + HIV, ранее не леченые пациенты
По состоянию на 2016 год, EASL считает адекватными такие схемы:
- Софосбувир/Велпатасвир в течение 12 недель. Рибавирин не показан.
- Софосбувир/Даклатасвир – на 12 недель. Рибавирин не показан.
Генотип VHC 3 + HIV, неудача предварительного лечения
Пациенты, которые не смогли достичь устойчивого вирусного ответа после курса терапии на основе пег-интерферонов, требуют немного измененных схем:
- Софосбувир/Велпатасвир без добавления рибавирина на 24 недели или в течение 12 недель, но с подключением рибавирина***.
- Софосбувир/Даклатасвир без добавления рибавирина на 24 недели или в течение 12 недель, но с подключением рибавирина***.
*** Добавлять рибавирин следует, если есть достоверные сведения о резистентности вируса к ингибиторам NS5A, вызванной мутацией Y93H.
Препараты, входящие в состав рекомендуемой схемы терапии гепатита, могут вызывать нежелательные явления со средствами для ВААРТ. Следует внимательно относится к одновременному использованию:
- Софосбувир+Велпатасвир и Тенофовир, «Стрибилд».
- Даклатасвир и Эфавиренс, Этравирин, Невирапин, Атазанавир, «Генвоя» (Элвитегравил/Кобицистат/Емтрицитабин/Тенофовира алафенамид).
В таких случаях требуется коррекция стандартных доз. Нельзя использовать одновременно:
- Софосбувир+Велпатасвир и Эфавиренс, Этравирин, Невирапин.
С негативным ответом на предшествующую терапию
Генотип 3 зачастую хорошо откликается на лечение современными препаратами. Однако в некоторых случаях, УВО достичь с первого раза не получается.
Тогда приходится применять альтернативные схемы, состав которых зависит от оказавшейся неэффективной комбинации препаратов:
1. Вариант предварительной схемы: моноприем Софобусвира, или в сочетании с рибавирином или плюс еще и пегилированный α-интерферон. Новая схема может выглядеть так:- Софосбувир/Велпатасвир + Рибавирин в течение 12 недель (24 при фиброзе F3-F4).
- Софосбувир/Даклатасвир с Рибавирином на 12 недель. (24 при фиброзе F3-F4).
- Софосбувир/Велпатасвир + Рибавирин в течение 24 недель.
