Схемы лечения первого генотипа

Лечение с циррозом

Хронические вирусные инфекции печени практически всегда сопровождаются фиброзными изменениями паренхимы печени. Длительное бессимптомное течение болезни часто приводит к тому, что лечение приходится начинать на фоне цирротических явлений.

Типовые схемы предложены в рекомендациях EASL от 2016 года для нативных или уже леченых пациентов со степенью F0-F4 фиброзных изменений печеночной ткани.

Генотип VHC 1a, компенсированный цирроз, ранее не леченные пациенты

Для таких больных рекомендовано:

• Софосбувир/Ледипасвир в течении 12 недель. Рибавирин не показан.
• Софосбувир/Велпатасвир в течении 12 недель. Рибавирин не показан.
• Омбитасвир/Паритапревир/ритонавир и дасабувир – 24 недели с рибавирином.
• Гразопревир/Елбасвир с ВН больше 800 тыс. копий – на 16 недель с рибавирином**. При меньшей нагрузке – 12 недель, рибавирин не показан.
• Софосбувир/Даклатасвир – на 12 недель. Рибавирин не показан.

Генотип VHC 1a, компенсированный цирроз неудача предварительного лечения

Сюда относятся пациенты, у которых не удалось достигнуть УВО использованием пег-интерферонов. Стандартизованные схемы такие:

• Софосбувир/Ледипасвир в течении 12 недель вместе с рибавирином или 24 недели без него.
• Софосбувир/Велпатасвир в течении 12 недель. Рибавирин не показан.
• Омбитасвир/Паритапревир/ритонавир и дасабувир – 24 недели с рибавирином.
• Гразопревир/Елбасвир с ВН больше 800 тыс. копий – на 16 недель с рибавирином**. При меньшей нагрузке – 12 недель, рибавирин не показан.
• Софосбувир/Даклатасвир в течении 12 недель вместе с рибавирином* или 24 недели без него.

Генотип VHC 1b, компенсированный цирроз, ранее не леченные пациенты

Для таких больных рекомендовано:

• Софосбувир/Ледипасвир в течении 8-12 недель. Рибавирин не показан.
• Софосбувир/Велпатасвир в течении 12 недель. Рибавирин не показан.
• Омбитасвир/Паритапревир/ритонавир и дасабувир 12 недель, рибавирин не показан.
• Гразопревир/Елбасвир – 12 недель, рибавирин не показан.
• Софосбувир/Даклатасвир – на 12 недель. Рибавирин не показан.

Генотип VHC 1b, компенсированный цирроз, неудача предварительного лечения

Сюда относятся пациенты, у которых не удалось достигнуть УВО использованием пег-интерферонов. Стандартизованные схемы такие:

• Софосбувир/Ледипасвир в течении 12 недель, рибавирин не даем.
• Софосбувир/Велпатасвир в течении 12 недель. Рибавирин не показан.
• Омбитасвир/Паритапревир/ритонавир и дасабувир – 12 недель, рибавирин не показан.
• Гразопревир/Елбасвир – 12 недель, рибавирин не показан.
• Софосбувир/Даклатасвир на 12 недель. Рибавирин не показан.

* рибавирин нужно добавлять пациентам с высокой степенью устойчивости вируса к ингибиторам NS5A, если тест на устойчивость доступен.

**продлеваем до 16 недель и включаем в схему рибавирин только для пациентов с устойчивостью к елбасвиру, если тест на устойчивость доступен

Лечить таких больных комбинированными противовирусными средствами можно в стандартных дозах.

 При декомпенсации цирроза и невозможности трансплантации печени, предлагается использовать комбинации Софосбувир/Ледипасвир, Софосбувир/Велпатасвир или Софосбувир/Даклатасвир на 12 недель в сочетании с рибавирином.

Ко-инфекция ВГС и ВИЧ

Сочетание этих двух инфекций предполагает использование антиретровирусных препаратов, взаимодействие между которыми нужно учитывать.

Типичные схемы лечения микста гепатита С генотипа 1 и ВИЧ не отличаются от таковых при моноинфекции.

Генотип VHC 1a, ранее не леченные пациенты

Для таких больных рекомендовано:

• Софосбувир/Ледипасвир в течении 8-12 недель. Рибавирин не показан.
• Софосбувир/Велпатасвир в течении 12 недель. Рибавирин не показан.
• Омбитасвир/Паритапревир/ритонавир и дасабувир – 12 недель с рибавирином.
• Гразопревир/Елбасвир с ВН больше 800 тыс. копий – на 16 недель с рибавирином**. При меньшей нагрузке – 12 недель, рибавирин не показан.
• Софосбувир/Даклатасвир – на 12 недель. Рибавирин не показан.

Генотип VHC 1a, неудача предварительного лечения

Сюда относятся пациенты, у которых не удалось достигнуть УВО использованием пег-интерферонов. Стандартизованные схемы такие:

• Софосбувир/Ледипасвир в течении 12 недель вместе с рибавирином или 24 недели без него.
• Софосбувир/Велпатасвир в течении 12 недель. Рибавирин не показан.
• Омбитасвир/Паритапревир/ритонавир и дасабувир – 12 недель с рибавирином.
• Гразопревир/Елбасвир с ВН больше 800 тыс. копий – на 16 недель с рибавирином**. При меньшей нагрузке – 12 недель, рибавирин не показан.
• Софосбувир/Даклатасвир в течении 12 недель вместе с рибавирином* или 24 недели без него.

Генотип VHC 1b, ранее не леченные пациенты

Для таких больных рекомендовано:

• Софосбувир/Ледипасвир в течении 8-12 недель. Рибавирин не показан.
• Софосбувир/Велпатасвир в течении 12 недель. Рибавирин не показан.
• Омбитасвир/Паритапревир/ритонавир и дасабувир от 8 до 12 недель, рибавирин не показан.
• Гразопревир/Елбасвир – 12 недель, рибавирин не показан.
• Софосбувир/Даклатасвир – на 12 недель. Рибавирин не показан.

Генотип VHC 1b, неудача предварительного лечения

Сюда относятся пациенты, у которых не удалось достигнуть УВО использованием пег-интерферонов. Стандартизованные схемы такие:

• Софосбувир/Ледипасвир в течении 12 недель, рибавирин не даем.
• Софосбувир/Велпатасвир в течении 12 недель. Рибавирин не показан.
• Омбитасвир/Паритапревир/ритонавир и дасабувир – 12 недель, рибавирин не показан.
• Гразопревир/Елбасвир – 12 недель, рибавирин не показан.
• Софосбувир/Даклатасвир на 12 недель. Рибавирин не показан.

* рибавирин нужно добавлять пациентам с высокой степенью устойчивости вируса к ингибиторам NS5A, если тест на устойчивость доступен.

**продлеваем до 16 недель и включаем в схему рибавирин только для пациентов с устойчивостью к елбасвиру, если тест на устойчивость доступен.

В случае компенсированных цирротических изменений, коррекция тоже не требуется, лечение проводится так же, как и при изолированной ВГС инфекции.

Следует проявлять осторожность при назначении таких сочетаний препаратов для лечения ВИЧ и гепатита C с генотипом 1, поскольку требуется коррекция стандартных доз:

• Софосбувир+Ледипасвир и Тенофовир, Эфавиренз, комплексный препарат «Стрибилд» (Элвитегравил/Кобицистат/Емтрицитабин/Тенофовира дисопроксил фумарат).
• Софосбувир+Велпатасвир и Тенофовир, «Стрибилд».
• Омбитасвир+Паритапревир+Ритонавир/дасабувир и Рилпивирин, Атазанавир, Дарунавир.
• Даклатасвир и Эфавиренс, Этравирин, Невирапин, Атазанавир, «Генвоя» (Элвитегравил/Кобицистат/Емтрицитабин/Тенофовира алафенамид).

Имеются и абсолютно несочетаемые препараты:

• Софосбувир+Велпатасвир и Эфавиренс, Этравирин, Невирапин.
• Омбитасвир+Паритапревир+Ритонавир/дасабувир и Эфавиренс, Этравирин, Невирапин, Лопинавир («Алувиа»), «Стрибилд», «Генвоя».
• Гразопревир+Елбасвир и Эфавиренс, Этравирин, Невирапин, Атазанавир, Лопинавир, Дарунавир, «Стрибилд», «Генвоя».
• Симепревир и Эфавиренс, Этравирин, Невирапин, Атазанавир, Лопинавир, Дарунавир, «Стрибилд», «Генвоя».

 Поэтому при лечении ко-инфекции, особенно – после неудачного первого курса терапии ВГС, обязательно нужно учитывать эти нюансы.

С негативным ответом на предшествующую терапию

Если у пациентов не удается достичь устойчивого вирусного ответа применением средств с прямым противовирусным действием, то приходится использовать альтернативные схемы.

То, какие препараты используются в таких случаях, зависит от первоначально неэффективной терапии:

1. Вариант предварительной схемы: пегилированный α-интерферон + рибавирин + телапревир или боцепревир или симепревир. Новая схема может выглядеть так:

• Прием 12 недель Софосбувир + ледипасвир с рибавирином.
• Прием 12 недель Софосбувир + велпатасвир с рибавирином.
• Прием 12 недель Софосбувир + даклатасвир с рибавирином.

2. Вариант предварительной схемы: моноприем Софобусвира, или в сочетании с рибавирином или плюс еще и пегилированный α-интерферон. Новая схема может выглядеть так:

• 12 недель Софосбувир + ледипасвир с рибавирином. (24 при фиброзе F3-F4).
• 12 недель Софосбувир + велпатасвир с рибавирином. (24 при фиброзе F3-F4).
• 12 недель Омбитасвир + паритапревир + ритонавир и дасабувир (24 при фиброзе F3-F4).
• 12 недель Софосбувир + даклатасвир с рибавирином. (24 при фиброзе F3-F4).
• 12 недель Гразопревир + елбасвир с рибавирином, если ВН меньше 800000. (24 при фиброзе F3-F4 и ВН больше 800000).
• 12 недель Софосбувир + симепревир с рибавирином. (24 при фиброзе F3-F4).

3. Вариант предварительной схемы: софосбувир + симепревир. Новая схема может выглядеть так:

• 12 недель Софосбувир + ледипасвир с рибавирином. (24 при фиброзе F3-F4).
• 12 недель Софосбувир + велпатасвир с рибавирином. (24 при фиброзе F3-F4).
• 12 недель Софосбувир + даклатасвир с рибавирином. (24 при фиброзе F3-F4).

4. Режимы с использованием NS5A ингибиторов (ледипасвир, велпатасвир, омбитасвир, елбасвир, даклатасвир). Предлагаются такие повторные схемы:

• Генотип 1a – 12 недель Софосбувир + омбитасвир/паритапревир/ритонавир и дасабувир с рибавирином.
• Генотип 1b – 12 недель Софосбувир + омбитасвир/паритапревир/ритонавир и дасабувир с рибавирином. 24 недели при фиброзе F3-F4.
• Генотип 1a – 12 недель Софосбувир + гразопревир/елбасвир с рибавирином.
• Генотип 1b – 12 недель Софосбувир + гразопревир/елбасвир с рибавирином. 24 недели при фиброзе F3-F4.
• Генотип 1a – 12 недель Софосбувир + даклатасвир + симепревир с рибавирином.
• Генотип 1b – 12 недель Софосбувир + даклатасвир + симепревир с рибавирином. 24 недели при фиброзе F3-F4.

Для установки степени фиброза, предпочтительно использовать неинвазивные методики.